belfenos

У нас есть такая структура как санстанция микробиологическая лаборатория. Функции их всем известны. Одна из которых - помогать врачу лечить инфекционные заболевания, но мне кажется, что работа ее поставлена настолько неэффективно и неправильно. Почему? Да потому что мне всегда интересно каким антибиотиком лечить больного, какой наименее токсичный, дешевый и эффективный помогает лучше всего. Я считаю, что работники данной службы должны плотнее рабтоотать с нами, приходить, делать мазки, брать кровь, мокроту, все что им нравится точно так же как приходит лаборант брать кровь из пальца и как можно быстрее сообщать нам результат.

В результате вся терапия больных протекает в эмперическом варианте, единственным критерием эффективности которой является температура и количество лейкоцитов в общем анализе крови.

Каждый врач, посетивший эту страничку каким-то образом столкнулся с проблемой вирусной инфекции. Каждый из вас обладает редким знанием.

Я предлагаю провести конференцию, на которую приглашаются все врачи, кто по долгу службы помогает людям. Расскажите об обстановке, ваши наработки, знания, возможно их нам не хватает.

Принцип работы конференции прост. Врачи, имевшие опыт работы с болезнью объявляют с какими проблемами они столкнулись, какое оказывалось лечение, помогло оно или нет. С другой стороны, читатели обсуждают, задают вопросы. Рассказывают про то как они лечились если уже переболели простудой в ближайшее время. Это конференция не носит официальный характер, а является местом обмена мнениями, опытом, информацией. Я могу предложить создать форму сбора данных, для дальнейшего анализа. Необходимо знать, как она должна выглядеть, какие данные в нее помещать.

Какие вопросы можно обсудить: как поступать больному если он еще не заболел, как поступать если заболел, по реанимационной службе, когда надо переводить больных на искусственную вентиляцию легких, какие режимы использовать.

Убедительная просьба, не относится с серьезностью ко всей информации на этой странице.

Конференция существует для всех врачей в мире, кто готов поделиться знаниями и для тех, кто интересуется проблемой вирусных пневмоний.

На счет работы.

Если серьезно, меня интересует интересная, высокоолачиваемая работа. Она может быть где угодно, в Австралии, Новой Зеландии, Австрии, Аляске. Главное, чтобы я себя чувствовал нормальным человеком, который получает деньги за свои знания и умения.

Если здесь есть серьезные люди, жду ваших предложений.

Работа не обязательно может связана с медициной, я обожаю компьютеры, веб-дизайн, фотографию, туризм, автомобили, общение с людьми.

Еще хочу увидеть  как поставлена работа в ОАРИТ в Германии.

Пришла СМС-ка, "На работу завтра можешь не приходить!"

ps Ищу работу в фармкомпании.

В последнее время мы припахались немного и совсем нету времени сообщать сводки с поля боя. В свободное время я стараюсь отдохнуть, посмеяться (смотрю сериал Универ), поспать (в любое время суток) и вкусно поесть (не ароматизаторы и консерванты). Заболеваемость пневмонией сохраняется, болеет очень много людей. Не прошло и года, как ставка главнокомандующего прислала рекомендации по лечению, с принципами лечения тяжелых больных в отделениях реанимации.

Хотим обрадовать наш "замечательный" спинной мозг, у нас в больнице "принципы" соблюдаются с момента поступления первого пациента. Благо есть интернет и замечательные данные статистики, собранные профессором в Мексике д-ром Guillermo Dominguez-Cherit из Instituto Nacional de Ciencias Médicas и исходя из опыта "испанки", а тогда умерло 22 млн человек, гриппом болели в основном изолированные сообщества людей, что говорит о том, что есть предрасположенность к тяжелому течению заболевания, т.е. наследственность оказывает какую-то роль. Далее, болеют те, у кого ослаблен иммунитет, все больные имеют низкий уровень лейкоцитов, порядком 3 - 4 на 10 в 9 степени. Это крайне мало при пневмонии. Нужно хотя бы 10 - 15, данный уровень достаточный для борьбы с инфекцией и похоже никакие супер пупер дорогущие антибиотики не в силах помочь течению процесса заболевания до тех пор пока не начнут размножаться лейкоциты.

Болеют в основном люди имеющие индекс массы тела более 40. Напомню, индекс = масса тела разделенная на рост (м) в квадрате. Так же подвержены риску беременные, послеоперационные больные, лица в возрасте 20 - 40 лет, так как последние пандемии были в 1957, 1968 - 1970 годах, если я не ошибаюсь, у более старших уже имеется иммунитет. А 95 летним жителям земли вообще этот вирус по барабану, как и все на этом свете. И еще не надо забывать людей с сопутствующей патологией: сахарны диабет, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы. При чем хронические заболевания легких не играют большой роли в уровне заболеваемости. Радует, что дети переносят инфекцию легче и практически отсутсвуют смертельные случаи. В равных долях инфекции подвержены мужчины и женщины. Кстати, все спорят на счет вакцины, а люди привитые по статистике почти не болеют. От начала заболевания до госпитализации проходило 6 дней. От госпитализации до реанимации 1 день.

Хочу от себя добавить, то что не может сказать ни один чиновник и врач по телевизору, радио, в печати: если у вас температура - не принимайте аспирин, другие жаропонижающие если температура не превышает 39!!! (три восклицательных знака) градуса. Вы помешаете своему организму вырабатывать так нужную ему защиту. И обязательно при температуре обращайтесь к врачу, не занимайтесь самолечением.

Мой взгляд на патофизиологию процесса

В организм попадает вирус и поражает эпителиальные клетки. Благодаря мутации двух генов он немного отличается от вируса H1N1 имевшего славу "испанки" и имеет достаточно большую вирулентность. Исходя из этого, на данном этапе эффективен Арпетол.

Читаем инструкцию:

Специфически ингибирует вирусы гриппа А и В. Противовирусное действие обусловлено подавлением слияния липидной оболочки вируса с клеточными мембранами при контакте вируса с клеткой. Проявляет интерферониндуцирующую и иммуномодулирующую активность, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.

Следовательно, Арпетол следует пить только в момент проникновения вируса в эпителий. Он будет эффективен в тот момент, когда вы контактируете с носителями. Т.е. если у вас больной родственник или вы работаете в больнице и имеете контакт с заболевшими.

После того, как вирус проник, он начинает размножаться. Я плохо помню иммунологию, но суть в том, что клетка становится чужеродной для организма и иммунная система как бы должна подготовить армию лейкоцитов во главе с фагоцитами (нейтрофиллами) которые будут активно бороться против чужаков. Это хорошо, что они есть такие на свете отважные. Но немного о них позже. А как раз поговорим о тамифлю.

Опять читаем инструкцию:

Пероральный противовирусный препарат для лечения гриппа, относящийся к классу ингибиторов нейраминидазы (ИНА). Благодаря нейраминидазе вирус гриппа может инфицировать новые клетки. При подавлении нейраминидазы вирус не в состоянии покинуть клетку, и погибает. В этой ситуации вирус не способен распространяться в другие клетки организма и инфицировать их.

Соответственно Тамифлю эффективен на ранних этапах развития заболевания, когда вирус начинает размножаться.

Но мы не успеваем его принять и процесс запущен, иммунная система на взводе, кругом одни враги и с ними надо бороться.



Да, да здесь себя прекрасно чувствуют бактерии. А нейтрофиллы уже взрывают себя и весь свой боевой арсенал (гранаты, бомбы и мины) уничтожая все вокруг.



Видимо, плохо мы учили патофизиологию в университетах, так как никто не лечил больных, опираясь на процессы, протекающие в организме. Клиника заболевания молниеносна и похожа на аллергию. Пенистая кровянистая мокрота, гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза, резко наростающая одышка, падение АД (все напоминает тромбоэмболию легочной артерии), а сердце думает, что же случилось и уходит налево. Все это видно на рентгенограмме органов грудной клетки спустя пару часов от начала запуска атомной бомбы.

Соответственно, для торможения активности иммуной системы назначаем глюкокортикостероиды, лучше метилпреднизолон.

Если все свершилось -- процесс неконтролируем. Легочная ткань разрушена, на снимках пневмония, отек легких. РДС (респираторный дистресс синдром) взрослых, емае. Клинически состояние настолько тяжелое, что человек дышать может лишь с помощью аппарата искуственной вентиляции легких.

По статистике собранной профессором видно, что чем раньше "посадить" на аппарат тем будет лучше для пациента.  Бля, шанс выжить у них больше. Подгоняем параметры, ставим ПДКВ, стараемся как можно ниже, в зависимости от SpO2 и EtCO2 и следим за давлением с помощью дыхательного объема на пике вдоха, но оно должно быть не больше 30 мБар, ну в край 35 мБар, а то будет баротравма. В случае увеличении комплайнаса дыхательный объем стоит понемногу добавлять. Да, еще делаем инверсию, вдох длинее выдоха (Ti : Te = 2 : 1). FiO2 в первые, вторые, третие сутки может достигать и 100 %, но мы за этим активно следим, и при малейшей возможности снижаем как можно ниже. Еще, не забывайте увлажнять и подогревать воздух. Возможно в первые сутки стоит немного и подсушить легкие, ведь они и так мокрые, погасить пену. Я для этого добавлял в увлажнитель 1 к 1 с водой, 96 % спирт. Важно и положение больного на кровати. В первое время это положение с приподнятым головным концом, под ноги, чтобы было физиологично подложить валик и внимательно смотреть, чтобы пятая точка была ближе к изгибу кровати. Иначе попробуйте сами подышать без аппарата в таком положении. Для того, чтобы вентилировались различные участки легких больного нужно ворочать с одного бока на другой, садить, ложить.

Уход крайне важен за такими больными. Проблема еще в том, что сестры не справляются с такой нагрузкой, не успевают, не в силах повернуть больного, не в силах посгибать суставы, обтереть спиртовым раствором в периоды повышения температуры, а родственников больного не пускают в силу санэпидрежима или попросту их неадекватного поведения.

После того, как состояние стабилизировалось начинаем кормить. Жир и белок - крайне необходим для борьбы с инфекцией. Мы сначала начинаем вводить аминокислоты внутривенно, немного позже через зонд бульон и Беллакт - 2. У больного на фоне антибиотикотерапии в обязательном порядке понос. Лечить дисбактериоз бесполезно, это на потом.

Антибиотикотерапия - само собой разумеющееся. Все говорят об St. Aureus, MRSA. Назначают Зивоксы и Меронемы. Мы же начинали с Левофлоксацина и Кларитромицина по схеме, потом уже добавляли Стизон. Все это крайне дорогие антибиотики. А еще пугают грибами и простейшими.

Для иммунитета, как бы, добавили глюмат и иммуноглобулин G.

На ИВЛ больного седируем. При адекватной оксигенации возможно вентиляция в сознании без миорелаксантов с последующим переводом на самостоятельное дыхание. Еще, главное дать веру больному и молится, что все будет хорошо.

Вернулся с фронта. Наблюдал картину в приемном отделения города Шантарск. Конультировал двух больных для перевода в ОАРИТ. В приемном поломнечество, принимала заведующая терапии. Практически все с вирусной пневмонией, у всех одна и та же картинка на снимках (заплеванные легкие во всех сегментах, с выраженным сосудистым рисунком). Больных в реанимацию не положил, надо экономить места для более тяжелых больных у которых есть проблемы с газонасыщением, выраженная интоксикация и декомпенсация одной из систем. За 3 часа вечернего приема заведующая положила 19 вирусных пневмоний. Для этого в больнице был развернут специальный блок, доступ в который запрещен, своеобразный инкубатор, в который можно зайти, но нельзя выйти, посетителей тоже не пускают.

В реанимации попрежнему 4 больных с пневмонией, продолжаем сражаться с болезнью у одного больного, у него выраженный РДВС синдром, находится на вентиляции в специальном режиме, доставлять кислород в кровь чрезвычайно тяжело. Именно сегодня первый раз мы получили сообщение в этот мир от больного, который уже 3суток на ИВЛ в жестком режиме. Я придумал метод, написал на бумаге буквы, по три в каждом блоке как на циферблате мобильного телефона, показывал блоки, а потом буквы так у нас получалась СМС-ка. Как она тяжело далась больному и нам. Больной сказал, - "Гвозди в жопе". Стало понятно почему, так как он уже три дня находится практически в сидячем положении, которое обеспечивает максимальную вентиляцию. Еще он хотел Кваса.

По информации паталогоанатомического бюро в области с момента эпидемии умерло от вируса 4 человека. Один свинной грипп вскрыли в туббольнице, один сегодня в инфекционной, в пятницу в БСМП, еще есть сомнения на счет умершего пацана. Минздравом была принята программа по искажению данных. Вопрос государственной безопасности.

Бляць, кризиса нет и от свинки никто не умирает. Ебитесь как хотите.

ps Мое замечание, большинство больных с вирусной пневмонией тучные люди и болезнь протекает по типу аллергической реакции, главной мишенью являются дыхательные пути и легкие.

Узнал, что мешок Амбу одноразовый. Это такая фигня, которой вентилируют легкие больного, когда сложно к нему подкатить большой аппарат для ИВЛ. У нас бы больница разорилась, если бы они были одноразовыми. Хотя, вполне поддерживаю эту идею полностью, как и с клинками для интубации, лицевыми масками и носовыми каньюлями, бельем и др. средствами.